各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
〒100-0003 東京都千代田区一ツ橋 1－1－1 パレスサイドビル8階 ラクラス株式会社 社会保険担当 宛 【お問い合わせ】 ラクラス株式会社 コンタクトセンター TEL:03-6551-2340（平日10：00～17：00） メール：customer@lacras.co.jp |
|
| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 一時的な収入変動に係る事業主の証明書 | PDF |
－ | ||
| 給与収入のみである旨の申立書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
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| 各種証明願 （取得喪失日、被扶養者認定削除日、 |
PDF |
記入例 |
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| 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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| 資格確認書 交付申請書 | PDF |
－ | ||
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | PDF |
－ | ||
| マイナンバーカードの 健康保険証利用登録の解除申請書 |
PDF |
－ | ||
| 被保険者氏名変更届 | ※社内システムTokiwagiにて変更登録してください。 健保への書類提出の必要はありません |
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| 限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
株式会社バリューHR 弘前BPOセンター EAファーマ健康保険組合 係 〒036-8186 青森県弘前市大字富田3丁目9-4 バリューHR 弘前オペレーションセンター TEL：03-6384-2280 info@eapharma-kenpo.jp |
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PDF |
記入例 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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1～12
の提出先
の提出先
〒100-0003
東京都千代田区一ツ橋
1－1－1
パレスサイドビル8階
ラクラス株式会社
社会保険担当 宛
【お問い合わせ】
ラクラス株式会社
コンタクトセンター
TEL:03-6551-2340
（平日10：00～17：00）
メール：
customer@lacras.co.jp
東京都千代田区一ツ橋
1－1－1
パレスサイドビル8階
ラクラス株式会社
社会保険担当 宛
【お問い合わせ】
ラクラス株式会社
コンタクトセンター
TEL:03-6551-2340
（平日10：00～17：00）
メール：
customer@lacras.co.jp
14～17
の提出先
の提出先
株式会社バリューHR 弘前BPOセンター
EAファーマ健康保険組合 係
〒036-8186
青森県弘前市大字富田3丁目9-4 バリューHR弘前オペレーションセンター
TEL：03-6384-2280
info@eapharma-kenpo.jp
EAファーマ健康保険組合 係
〒036-8186
青森県弘前市大字富田3丁目9-4 バリューHR弘前オペレーションセンター
TEL：03-6384-2280
info@eapharma-kenpo.jp
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
〒100-0003 東京都千代田区一ツ橋 1－1－1 パレスサイドビル8階 ラクラス株式会社 社会保険担当 宛 【お問い合わせ】 ラクラス株式会社 コンタクトセンター TEL:03-6551-2340（平日10：00～17：00） メール：customer@lacras.co.jp |
|
| 情報開示の同意書 | PDF |
－ | ||
| 出産手当金 ・ 付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
株式会社バリューHR 弘前BPOセンター EAファーマ健康保険組合 係 〒036-8186 青森県弘前市大字富田3丁目9-4 バリューHR 弘前オペレーションセンター TEL：03-6384-2280 info@eapharma-kenpo.jp |
|
| 出産育児一時金・付加金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金・付加金支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
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| 治療用装具の写真について （装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
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| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ | ||
| 移送費支給申請書 | ※別途お問い合わせ ください。 |
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18～20
の提出先
の提出先
〒100-0003
東京都千代田区一ツ橋
1－1－1
パレスサイドビル8階
ラクラス株式会社
社会保険担当 宛
【お問い合わせ】
ラクラス株式会社
コンタクトセンター
TEL:03-6551-2340
（平日10：00～17：00）
メール：
customer@lacras.co.jp
東京都千代田区一ツ橋
1－1－1
パレスサイドビル8階
ラクラス株式会社
社会保険担当 宛
【お問い合わせ】
ラクラス株式会社
コンタクトセンター
TEL:03-6551-2340
（平日10：00～17：00）
メール：
customer@lacras.co.jp
21～34
の提出先
の提出先
株式会社バリューHR 弘前BPOセンター
EAファーマ健康保険組合 係
〒036-8186
青森県弘前市大字富田3丁目9-4 バリューHR弘前オペレーションセンター
TEL：03-6384-2280
info@eapharma-kenpo.jp
EAファーマ健康保険組合 係
〒036-8186
青森県弘前市大字富田3丁目9-4 バリューHR弘前オペレーションセンター
TEL：03-6384-2280
info@eapharma-kenpo.jp
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
申請はこちらから | ＥＡファーマ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階 TEL：03-6384-2280 info@eapharma-kenpo.jp |
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| 契約外医療機関費用精算書（被保険者） 【福島事業所以外（出向社員含む）勤務の方】 |
PDF |
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| 問診票 （定期健診・人間ドック受診の方はこちらも提出） |
PDF |
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| 契約外医療機関費用精算書（被保険者） 【福島事業所勤務の方】 |
PDF |
－ | ||
| 契約外医療機関費用精算書 （任意継続被保険者・被扶養者） |
PDF |
記入例 |
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| 問診票 （定期健診・人間ドック受診の方はこちらも提出） |
PDF |
－ | ||
35～38
の提出先
の提出先
ＥＡファーマ健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
TEL：03-6384-2280
FAX：03-6384-2271
info@eapharma-kenpo.jp
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
TEL：03-6384-2280
FAX：03-6384-2271
info@eapharma-kenpo.jp